Областное государственное казенное учреждение «Управление социальной защиты населения по Тайшетскому району»	
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти	
	
ФИО заявителя	
	
Адрес заявителя	
	
Тип , серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (перерасчитать/возобновить) :
Бесплатное обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения, отпускаемыми по рецептам на лекарственные препараты, при амбулаторном лечении ребенка (детей)	
Государственная услуга 
в соответствии с Законом Иркутской области от 23 Октября 2006 года № 63-оз «О СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКЕ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ СЕМЕЙ, ИМЕЮЩИХ ДЕТЕЙ»	
Нормативно правовой документ	
	
ФИО льготодержателя, дата рождения	
Многодетная семья	
Категория льготодержателя	
	
Адрес регистрации льготодержателя	
На основании данных личного дела: 
	
ФИО, дата рождения	
СНИЛС __________________
	
Адрес регистрации 	

В соответствии с Законом Иркутской области от 23 октября 2006 года № 63-оз «О социальной поддержке в Иркутской области семей, имеющих детей» прошу включить в регистр детей на предоставление меры социальной поддержки по бесплатному обеспечению лекарствами препаратами для медицинского применения, отпускаемыми по рецептам на лекарственные препараты, при амбулаторном лечении ребенка (детей)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения ребенка	Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка (СНИЛС)	
Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими прекращение предоставления государственной услуги и обязуюсь в течение 2 календарных дней со дня наступления обстоятельств, влекущих прекращение предоставления государственной услуги извещать об их наступлении в учреждение. 
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

Дата ________________г.                                                                            _________________________
									Подпись заявителя
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ № 
  Заявление и документы по перечню принял
	№ п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе	
1.			
2.			
3.			
	
Дата _____________________г.                                                	__________________________ 
                                                             		                          Подпись ответственного лица