Областное государственное казенное учреждение «Управление социальной защиты населения по Тайшетскому району»   	
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти	
	
ФИО заявителя	
	
Адрес заявителя	
	
Тип , серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (перерасчитать/возобновить):
Бесплатное обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения, отпускаемыми по рецептам на лекарственные препараты, при амбулаторном лечении  для детей в возрасте до четырех лет из малоимущих семей.	
Государственная услуга	
в соответствии с указом Губернатора Иркутской области от 14 Ноября 2018 года № 236-уг«О мерах по повышению уровня социальной защиты отдельных категорий граждан в Иркутской области»	
Нормативно правовой документ	
	
Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения	
Малоимущая семья	
Категория льготодержателя	
	
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации	
 На основании данных личного дела: 
	
ФИО, дата рождения	

Адрес регистрации 	
   Сведения о членах семьи заявителя, проживающих (пребывающих) совместно с заявителем:
№ п/п	ФИО	Степень родства	

			

 Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. 
  
Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. 

заявитель указывает способ уведомления - лично либо почтовым отправлением 	

Дата _________г.                                                                                __________________________
                                                                                                                      Подпись заявителя

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ № 
  Заявление и документы по перечню принял
	№ п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе	
1.			
2.			
3.			
4.			
	
Дата 17.06.2022 г.                                 	__________________________ 
                                                             		Подпись ответственного лица