Областное государственное казенное учреждение «Управление социальной защиты населения по Тайшетскому району»   	
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти	
	
ФИО заявителя	
	
Адрес заявителя	
Паспорт гражданина РФ, 2505, 526450, выдан 06.07.2005 ОТДЕЛОМ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ Г. ТАЙШЕТА И ТАЙШЕТСКОГО РАЙОНА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ	
Тип , серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (перерасчитать/возобновить):
Компенсация расходов на оплату стоимости проезда к месту диагностики и (или) лечения отдельным категориям граждан, проживающим на территории Иркутской области и нуждающимся в диагностике и (или) лечении, и обратно	
Государственная услуга	
в соответствии с постановлением Правительства Иркутской области от 31 Марта 2016 года № 176-пп«О предоставлении компенсации расходов на оплату стоимости проезда к месту диагностики и (или) лечения отдельным категориям граждан, проживающим на территории Иркутской области и нуждающимся в диагностике  и (или) лечении, и обратно»	
Нормативно правовой документ	
 	
Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения	
	
Категория льготодержателя	
	
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации	
   Прошу перечислять денежные средства  в соответствии со следующими реквизитами: 
	
ФИО получателя	
 	
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП	
	
На почту, на расчетный счет

  Сведения о членах семьи заявителя, проживающих (пребывающих) совместно с заявителем:
№ п/п	ФИО	Степень родства	

			

 Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. 
  
Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. 

	
заявитель указывает способ уведомления - лично либо почтовым отправлением 	

Дата ____________г.                                                          __________________________
                                                                                                                     Подпись заявителя

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ № 
  Заявление и документы по перечню принял
	№ п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе	

			

			

			

			

	
Дата 2 г.                                 	__________________________
                                                             		Подпись ответственного лица