Областное государственное казенное учреждение «Управление социальной защиты населения по Тайшетскому району»   	
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти	
	
ФИО заявителя	
	
Адрес заявителя	
	
Тип , серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан.	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (перерасчитать/возобновить):
Пособие на ребенка до 16 (18) лет	
Государственная услуга	
в соответствии с Законом Иркутской области от 17 Декабря 2008 года № 130-оз«О ПОСОБИИ НА РЕБЕНКА В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ»	
Нормативно правовой документ	
	
Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения	
Одинокая мать	
Категория льготодержателя	
	
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации	
                                                        На основании данных личного дела: 
	
ФИО, дата рождения	

Адрес регистрации 	
 
Прошу перечислять денежные средства  в соответствии со следующими реквизитами: 
	
ФИО получателя	
 	
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП	
	
На почту, на расчетный счет

  Сведения о членах семьи заявителя, проживающих (пребывающих) совместно с заявителем:
№ п/п	ФИО	Степень родства	

			

 Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. 
Доходы у матери/отца отсутствуют по причине____________________________________________________
	     (подчеркнуть)	

Другой родитель _____________________________________________________________________________
				(фамилия, имя, отчество)
пособие на ребенка не получает.  
Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. 

	
заявитель указывает способ уведомления - лично либо почтовым отправлением 	

Дата _________________г.                                                                __________________________
                                                                                                                     Подпись заявителя

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ № 
  Заявление и документы по перечню принял
	№ п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
	
Дата ______________г.                                 	__________________________ 
                                                             		Подпись ответственного лица